5세대 실손보험 비급여 자기부담금 언제부터 출시 정보 정리

• 1세대부터 4세대까지

• 1세대 실손보험

• 2세대 실손보험

• 3세대 실손보험

• 4세대 실손보험

• 5세대 실손보험

• 기존 가입자 전환

최근 금융위원회와 금융감독원이 실손보험 개혁 방안을 발표했습니다. 이에 따라 5세대 실손보험이 출시될 예정인데요. 건강보험으로 보장을 받을 수 없는 비급여 항목과 고액의 치료비 등을 보전 받을 수 있는 실손의료보험의 변화가 불가피해졌습니다.

 

과연 5세대 실손보험의 경우 보험료와 자기부담금은 어떻게 변하고 언제부터 시행되는지 구체적인 출시일 정보 등에 대해 알아보겠습니다. 아울러 1세대부터 4세대 실손보험의 특징도 함께 정리했으니 실손의료보험에 관심있는 분들은 참고하시길 바랍니다.

 

1세대부터 4세대까지

 

우선 새롭게 출시되는 5세대 실손보험의 특징을 알아보기 전에 1세대부터 4세대까지의 실손보험에 대해 짚고 넘어가겠습니다.

 

과거에 실손의료보험을 가입하신 분들은 본인이 가입한 보험이 몇세대 실손보험인지 확인해보는게 아주 중요하니 지금 바로 확인해보길 바랍니다.

반응형

왜냐하면 몇세대 보험이냐에 따라서 보험료와 보장항목, 그리고 자기 부담금 비율이 달라지기 때문입니다.

 

1세대 실손보험

 

1세대 실손보험은 2009년 10월 이전 가입자의 보험입니다.

 

보장 범위는입원 치료비를 자기부담금 없이 100% 보장하며, 비급여 도수치료, MRI, 주사료 등을 연간 금액 한도나 횟수 제한 없이 보상합니다.​

 

다만, 항문 질환, 정신과 질환, 불임 관련 질환, 선천성 뇌 질환, 피부 질환, 비만 등은 보상 대상에서 제외됩니다.​

 

1세대 실손보험은 자기부담금이 없어 보험료 상승의 주요 원인이 되었고 이어 2세대 실손보험이 등장하기에 이릅니다.​

 

2세대 실손보험

 

2세대 실손보험은 2009년 10월부터 2017년 3월까지 가입한 분들의 보험을 말합니다.

 

이때부터 표준약관이 적용되어 모든 보험사의 약관이 동일하며, 입원 치료비에 대해 본인부담률이 도입되었습니다.​

 

2세대 실손보험부터 한방 치료와 치과 치료의 급여 보상, 퇴원 시 처방 약제비를 입원의료비로 간주, 외국 의료기관의 진료비에 대한 면책 등이 도입되었습니다.​

 

2016년 1월 일부 변경으로 정신과 질환 중 일부에 대해 급여에 한해 보상하게 되었습니다.​

 

3세대 실손보험

 

3세대 실손보험은 2017년 4월부터 2021년 6월 가입된 보험입니다.

 

'착한실손보험'으로 불리며, 과잉진료 우려가 있는 진료행위를 특약으로 분리하고, 보험금 미청구자에 대한 할인제도가 도입되었습니다.​

 

보장 범위는 비급여 도수치료, MRI, 주사료에 대해 보상받기 위해서는 별도의 특약 가입이 필요하며, 보험료 절약을 위해 이 특약을 가입하지 않을 수도 있습니다.​ 특약 여부에 따라서 보험료가 크게 달라지게 되었습니다.

 

4세대 실손보험

 

2021년 7월 이후부터 현재까지 의료실손보험에 가입했다면, 바로 4세대 실손보험에 가입한 것입니다.

 

급여와 비급여를 분리하여 자기부담비율을 합리화하였으며, 비급여 지급보험금 구간별 보험료 할인·할증제도를 도입하였습니다.​

 

자기부담금의 경우 급여는 20%, 비급여는 30%로 설정되어 있는데요. 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환 관련 급여 치료비에 대해서도 일부 보상이 가능하게 되었습니다.​

 

 

5세대 실손보험

 

금융위원회와 금융감독원은 2025년 4월 1일, 실손보험 개혁 방안을 발표하며 5세대 실손보험의 출시를 예고했습니다.

 

이번 개혁안은 의료체계 정상화와 국민 부담 완화를 목표로 하고 있는데요. 2025년 말에 출시될 가능성이 높습니다.

 

5세대 실손보험의 가장 큰 특징은 비급여 진료 보장 범위와 한도를 축소했다는 것입니다.

 

이에 따라 도수치료, 체외충격파, 증식 등 근골격계 치료와 신데렐라·마늘주사 등의 비급여 주사제가 보장 대상에서 제외됩니다. ​

 

또한 보장 한도도 줄었는데요. 비중증·비급여 진료의 보장한도가 연간 5000만원에서 1000만원으로, 회당 20만원에서 일당 20만원으로 하향 조정됩니다. ​

 

자기부담률 역시 높아집니다. 비중증·비급여 진료의 경우 자기부담률이 기존 30%에서 50%로 상향 조정됩니다. ​

암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환, 중증화상·외상 등 중증 환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비는 현행 보장을 유지하며, 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 한도 500만원을 신설하여 보장을 강화합니다. ​

 

어떻게 보면 실손보험의 혜택이 많이 줄어든 것인데요. 대신 보험료가 인하됩니다.

 

이번 개혁을 통해 신규 실손보험의 보험료가 현행 4세대 대비 30~50% 인하될 것으로 예상되는데요. 돈을 덜 내는 대신 보장도 줄어드는 게 5세대 실손보험의 특징이라고 볼 수 있겠습니다.

 

기존 가입자 전환

 

1세대와 2세대 초기 실손보험 가입자는 원하는 경우 보험사의 보상을 통해 계약을 해지한 뒤 5세대 실손보험으로 재가입할 수 있도록 계약 재매입을 추진할 계획입니다. ​

 

또한, 계약 재매입 후 가입자가 원하면 5세대 실손보험으로의 무심사 전환도 허용할 예정입니다. ​

 

결론적으로 5세대 실손보험은 의료체계 정상화와 국민 부담 완화를 위해 보장 범위와 한도를 조정한 것인데요.

 

국민들에게 더 큰 부담이 될지 아니면 의료비 부담을 덜어주는 정책이 될지는 조금 더 지켜봐야 할 거 같습니다.

 

알뜰폰 번호이동 방법 효도폰 통신사 바꾸는 법

2025년 국가건강검진 대상자 조회 건강검진 항목

국가건강검진 안받으면 무슨 일이? 불이익, 과태료 총정리